Formulario Pacientes Menores de 18 años.
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Información Personal
Nombre*:
Primer Apellido*:
Segundo Apellido*:
¿Cómo le gusta que lo llamen?:
Fecha de nacimiento*:
Día
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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27
28
29
30
31
Mes
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Setiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Año
2012
2011
2010
2009
2008
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1982
1981
1980
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1920
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1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
Edad*:
Sexo:
Masculino
Femenino
Teléfono de la casa:
Teléfono celular:
Correo electrónico*:
Dirección:
Escuela a la que asiste:
Nombre del padre:
Ocupación del Padre:
Cédula del padre:
Nombre de la madre::
Ocupación de la Madre:
Cédula de la Madre:
Nombre de su odontólogo:
Teléfono de su odontólogo:
Nombre de su médico de cabecera:
Teléfono de su médico de cabecera:
¿Quién lo refirió?:
Nombre del responsable financiero de su tratamiento:
¿Posee seguro que cubra tratamientos dentales?:
Sí
No
En caso de tener seguro, por favor especificar cuál es:
¿Posee seguro que cubra el tratamiento de Ortodoncia?:
Sí
No
En caso de tener seguro, por favor especificar cuál es:
Información Médica
¿Tiene su niño algún problema de comunicación, aprendizaje o comportamiento?:
Sí
No
¿Enfermedades congénitas del corazón?:
Sí
No
¿Anemia, sangrados o desordenes sanguíneos?:
Sí
No
¿Asma o problemas respiratorios?:
Sí
No
¿Hepatitis o algún problema viral importante?:
Sí
No
¿Diabetes o algún otro problema endocrino?:
Sí
No
¿Algún tipo de limitación física?:
Sí
No
¿Alergias a medicamentos, rinitis?:
Sí
No
¿Alergias a algún anestésico?:
Sí
No
¿Está actualmente en algún tratamiento médico?:
Sí
No
¿Ha sufrido algún trauma fuerte en la cara?:
Sí
No
¿Está protegido con todas las vacunas?:
Sí
No
Edad de la primera menstruación:
N/A
9 Años
10 Años
11 Años
12 Años
13 Años
14 Años
15 Años
16 Años
Explique si existe alguna condición que considere importante informarnos:
Verificación
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